KathyM.Tran医生：一名患有溃疡性结肠炎的33岁孕妇在怀孕10周时因发烧、恶心、呕吐、腹痛和压痛以及头痛于夏季入院。
患者在入院前3天出现发热、寒战、恶心和呕吐，近1日患者无法进食、饮水或服药。左侧腹痛和痉挛与之前的溃疡性结肠炎发作相似。
患者发热伴疲劳、轻度头痛、颈部疼痛和畏光。无便血、盆腔痛、阴道流血、排尿困难或关节痛。
既往史：溃疡性结肠炎11年，硫唑嘌呤治疗，但1年后因严重疲劳而停止治疗。患者曾因疾病发作而间歇性服用美沙拉嗪和柳氮磺胺吡啶，治疗几个月后停止服用。溃疡性结肠炎的发展大约每年都会发生，并与发烧、寒战、恶心、呕吐、腹痛和血性腹泻有关。
此次入院前9个月，艰难梭菌发生结肠炎，患者口服万古霉素成功治疗。在此次入院前三周，她因溃疡性结肠炎发作而入院；静脉注射甲泼尼龙、氢吗啡酮和昂丹司琼，并重新启动美沙拉嗪。乙状结肠镜检查显示乙状结肠有轻度红斑和易碎的粘膜，血管分布减少。
CraigR.Audin医生：那次入院期间获得的经阴道超声图像显示，在妊娠7周时有一次可行的宫内妊娠和痕量绒毛膜下出血。
Tran医生：患者在7天后大部分症状减轻后出院，伴轻度恶心。该患者之前有两次成功怀孕，均导致足月剖宫产。接受儿童免疫接种。本次妊娠期间的常规产前血清学筛查显示对水痘有免疫力，但对风疹无免疫力，梅*、乙型肝炎病*表面抗原、淋病、衣原体和人类免疫缺陷病*(HIV)的检测均为阴性。其他病史包括贫血、慢性背痛、偏头痛、创伤后应激障碍、抑郁和焦虑。
在本次入院时，药物包括泼尼松、美沙拉嗪、奥美拉唑、昂丹司琼、氢吗啡酮、曲马多、环苯扎林、舒马曲坦、加巴喷丁、劳拉西泮、舍曲林、吡哆醇、胆钙化醇和产前维生素。没有已知的药物过敏。患者与其一夫一妻制的男性伴侣以及两个孩子住在市区。她担任管理员。她不吃寿司、生肉或生肉，也不吃未经高温消*的牛奶或奶酪。她没有已知的疾病接触史或动物接触史。患者不吸烟、不喝酒或使用非法物质。她的母亲患有冠状动脉疾病，她的父亲患有炎症性肠病，她的姐姐患有抑郁症。她的哥哥和两个孩子都很好。
查体：体温38.2℃，血压/61mmHg，脉搏次/分钟，呼吸频率18次/分钟，患者呼吸周围空气时氧饱和度为%。她显得疲倦和不自在。腹部检查发现手术疤痕已愈合；下象限有弥漫性压痛，最痛。其余检查正常。血红蛋白水平为7.7g/dL（参考范围，12.0至16.0），与患者的基线水平相似。尿液分析正常。获得血液样本用于微生物培养。其他实验室测试结果见表1。
Audin医生：腹部彩色多普勒超声检查显示右侧盆腔系统轻度饱胀（图1A），这可能是妊娠期的生理发现。右下腹有微量液体（图1B）。
Tran医生：静脉输液、昂丹司琼、对乙酰氨基酚和氢吗啡酮；继续使用美沙拉嗪，并开始逐渐减少泼尼松的剂量。患者入院接受进一步评估和护理。
次日腹痛持续，右上、右下腹痛最为严重。头痛的严重程度有所增加；它在质量上是搏动的，并且在额部区域最差，向枕部区域和后颈部辐射。有轻度畏光，但没有颈部僵硬或颈部活动范围受限。开始使用静脉氨苄西林-舒巴坦进行经验性治疗并使用口服万古霉素进行预防。
住院第三天，收缩压降至70mmHg；静脉输液后，收缩压升至mmHg。在床边获得的子宫超声图像证实了胎儿的心跳。进行了腰椎穿刺。脑脊液(CSF)清澈无色，葡萄糖水平为63mg/dl（3.5mmol/L；参考范围，50至75mg/dl[2.8至4.2mmol/L]），蛋白质水平为17mg/dl（参考范围，5到55）。每ul有0个有核细胞（参考范围，0-5）。脑脊液的革兰氏染色显示没有中性粒细胞和非常少的单核细胞；没有发现任何生物。
Audin博士：三天后，腹部磁共振成像(MRI)（图1C到1F）)，在没有静脉注射造影剂的情况下进行，显示正常妊娠子宫。在T2加权成像上，有与局灶性肌层收缩一致的低信号强度的子宫肌层增厚的圆形区域，以及与绒毛膜羊膜分离一致的胎儿周围的低信号强度细带；这两个结果在头三个月都被认为是正常的。阑尾正常，无壁增厚、扩张或邻近炎症改变。尽管在没有口服和静脉注射造影剂的情况下对肠道的评估受到限制，但直肠也表现正常，没有明显的活动性或慢性炎症迹象。
诊断与鉴别诊断
AndreaL.Ciaranello医生：这位33岁的孕妇在妊娠10周时出现发烧、恶心、呕吐、腹痛和压痛。她还报告了头痛和畏光，但检查时没有脑膜炎。由于她在入院前3周有溃疡性结肠炎发作的近期病史，因此对该患者的症状进行评估具有挑战性。在她的症状中，发热的鉴别诊断范围最广。当它发生在怀孕期间时，最有可能是由于感染。由于感染可能会给母亲和胎儿带来严重的并发症，因此我会将鉴别诊断重点放在怀孕期间发烧和感染的潜在原因上。
正常怀孕
首先，考虑正常怀孕的几个关键方面以及它们与可能导致发烧和感染的情况有何关系是有帮助的。到妊娠10周时，胎盘重约50克，并且与母体循环的血管连接已经建立。因此，在该患者中应考虑对胎盘组织具有已知嗜性的微生物。虽然怀孕期间发生的免疫学变化尚不完全清楚，但人们认为从1型辅助T(Th1)细胞主导免疫反应（促进细胞介导的免疫）转变为2型辅助T(Th2)细胞主导免疫反应（促进过敏反应和抗体介导的免疫）可能会发生，这会增加感染细胞内病原体的风险。怀孕期间的感染很容易被忽略，因为正常怀孕的许多特征与早期感染的特征相似。这些包括全身血管阻力和血压降低、白蛋白水平降低和轻度白细胞增多症，以及孕酮介导的呼吸频率增加，可导致呼吸性碱中*，肾脏代偿性排泄碳酸氢盐。这些相同的生理变化也使患有严重感染的孕妇有迅速临床恶化的倾向；因此，临床医生对怀疑和治疗孕妇脓*症的阈值必须较低。然而，大多数这些生理变化发生在妊娠晚期，虽然在照顾接近足月的患者时考虑这些变化很重要，但它们不太可能影响这位在妊娠早期出现的患者。
怀孕期发热
除了应考虑与该患者的症状相关的发热的常见原因外，在评估孕妇发热时，概述要排除的广泛感染类别也很有帮助。这些包括可能导致胎儿或婴儿严重并发症的感染（TORCH感染、疟疾、李斯特菌病和急性HIV感染）；可能导致孕妇严重并发症的感染（疟疾、戊型肝炎病*感染、流感、原发性单纯疱疹病*[HSV]感染、麻疹、水痘-带状疱疹病*[VZV]感染和严重细菌感染）；导致孕妇比其他患者更容易患上并发症的感染（疟疾、李斯特菌病，也许还有急性HIV感染）；鉴于她有这些病史，该患者感染了艰难梭菌。
患者多年未到美国境外旅行，因此我们可以排除疟疾和戊型肝炎。此外，我们在她目前的疾病期间获得了非常有用的放射学数据，包括腹部MRI的结果，该结果已用于更好地评估阑尾，因为阑尾在超声检查中没有很好地可视化。没有可视化结肠炎使得溃疡性结肠炎发作或严重艰难梭菌感染不太可能复发。
TORCH感染
首字母缩写词TORCH代表弓形体病、“其他”（包括梅*、寨卡病*感染、细小病*B19感染和VZV感染）、风疹、巨细胞病*(CMV)感染和HSV感染。寨卡病*感染、风疹、VZV感染和弓形虫病在美国孕妇中很少见，每0次怀孕的发生率不到0.2例。虽然梅*和弓形体病在怀孕期间偶尔会引起肝炎，但这两种感染通常都不会引起腹痛和腹泻。原发性HSV感染在妊娠期很常见，孕妇有患HSV相关肝炎的风险；然而，HSV感染很少导致腹泻，并且在没有皮疹的情况下不太可能发生。在TORCH感染中，细小病*B19感染（发生率为每0次妊娠30至例）9,10和CMV感染（发生率为每0次妊娠20至例）11仍然是该患者症状的可能原因。
细小病*B19会导致感染性红斑，这与儿童典型皮疹有关。在成人中，它与发烧、鼻炎和头痛有关。纯红细胞再生障碍通常仅限于有潜在血红蛋白病的患者。尽管细小病*感染患者很少出现关节痛（10%的受累成年患者报告），但胃肠道症状很常见（恶心、呕吐或腹泻发生在多达40%的受累患者中）。妊娠期细小病*B19感染与胚胎发育受损无关，但会增加胎儿贫血和血小板减少症、高输出量心力衰竭（胎儿水肿）和宫内胎儿死亡的风险。
CMV感染在怀孕期间很常见。尽管在许多美国患者人群中血清阳性率很高，但非免疫孕妇的原发感染发生率从美国普通人群的2.3%到8.5%（在日托提供者中）和24%（在尿液或唾液）。在成人中，包括孕妇，CMV感染通常无症状或引起轻度发热性疾病。CMV单核细胞增多症会导致咽炎、肌痛和疲劳，与Epstein-Barr病*单核细胞增多症相比，发热病程更长，淋巴结肿大不明显。在炎症性肠病患者中，根据显示CMV的结肠活检标本以及当对更昔洛韦有临床反应时，对抗炎治疗没有预期反应的症状性结肠炎发作有时可归因于CMV感染。腹部影像学上没有结肠炎的证据不支持该患者存在该实体；即使存在结肠炎，也缺乏确定炎症性肠病相关CMV结肠炎对胎儿影响的数据。怀孕期间的CMV感染很重要，因为确诊的CMV感染可导致多种胎儿结局，从无症状到严重的脓*症样综合征或长期神经功能障碍。此外，孕期母体CMV感染是全球听力损失的主要非遗传原因。尽管立即使用更昔洛韦进行新生儿治疗可以改善婴儿的结局，但产前治疗选择极其有限，关于预防妊娠期CMV感染的咨询至关重要。
急性HIV感染
当出现任何急性发热性疾病时，考虑急性HIV感染很重要。虽然腹泻可能与急性逆转录病*综合征有关，但更常见的症状包括发烧、皮疹、咽炎和淋巴结肿大。排除孕妇的急性感染至关重要，因为与非孕妇相比，她们感染HIV的风险可能更高，而在怀孕或哺乳期间发生的急性感染则有很高的传染给胎儿或胎儿的风险。婴儿。
严重急性呼吸系统综合症冠状病*2
该患者在年冠状病*病(Covid-19)大流行之前就诊。如果她在Covid-19大流行期间就诊，那么在出现发烧和胃肠道症状的患者中，必须考虑感染严重急性呼吸系统综合症冠状病*2(SARS-CoV-2)。我们缺乏足够的数据来了解孕妇是否比非孕妇更容易感染SARS-CoV-2，如流感和其他严重的冠状病*感染，如中东呼吸综合征冠状病*和严重急性呼吸综合征冠状病*.尽管年初的数据表明怀孕期间的临床结果并没有更严重，但美国疾病控制和预防中心最近的报告表明，住院的孕妇可能比住院的非孕妇更有可能进入重症监护病房和接受机械通气。关于胎儿结局的数据仍在评估中；文献仅包含关于妊娠早期和轻度或无症状感染SARS-CoV-2感染后结果的有限数据。现有数据并未表明有致畸性，但可能表明死产和早产风险增加，而真正的宫内传播很少见。Covid-19mRNA疫苗与不良妊娠结局风险的增加无关，在母血和母乳中产生高抗体水平，并导致有效的经胎盘抗体转移给胎儿。
流感
流感仍然是孕妇死亡和并发症的一个重要原因，怀孕后期患严重疾病的风险增加。为在流感季节处于怀孕任何阶段的妇女接种疫苗，既可以预防严重的孕产妇疾病，也可以预防新生儿感染，新生儿在6个月大时可以接种疫苗之前接受被动抗体保护。尽管发烧、呕吐和腹泻的综合征与流感一致，但该患者在夏季出现，因此不太可能发生流感。
麻疹
鉴于美国和世界范围内拒绝接种疫苗的比率不断上升，麻疹必须再次成为孕期发热的鉴别诊断。怀孕会增加患严重麻疹相关疾病（包括肺炎和脑炎）以及死亡的风险。虽然麻疹与出生缺陷无关，但它在怀孕期间的存在会导致流产或死产、早产和低出生体重。该患者报告接受了通常的儿童疫苗接种，但无法回忆或提供麻疹疫苗接种的具体文件；她的风疹血清学检测呈阴性。风疹血清学检测是我们常规产前评估的一部分，但不包括麻疹血清学检测。尽管风疹IgG的存在表明在美国出生的患者至少接种了一剂麻疹-腮腺炎-风疹疫苗，但它尚未被确认为麻疹免疫的替代标志物。胃肠炎可与麻疹一起发生，通常发生在皮疹和发烧同时出现的阶段；该患者没有皮疹，因此不太可能患麻疹。
严重的细菌感染
脓*症是美国孕产妇死亡的第二大原因。22围产期脓*症还与流产、死产和早产的风险增加有关。最常见的感染部位是肾脏（肾盂肾炎）、肺（肺炎）和子宫（绒毛膜羊膜炎、受孕残留物引起的感染和产后子宫内膜炎）。感染最常见的细菌病原体取决于发病部位和时间：大肠杆菌感染在分娩前最常见；B组链球菌感染，大肠杆菌和厌氧菌最常见于生产阶段；这些相同的微生物加上A组链球菌和葡萄球菌的感染在产后最常见。尽管这些病原体中的任何一种都可能导致孕妇脓*症，但由于她的发烧、头痛、畏光和胃肠道症状，单核细胞增生李斯特菌感染尤其值得