她，真的是抽动障碍吗？
继上一篇文章《小睿打鼾记------睡眠呼吸暂停导致惊厥持续状态》后，庞主任在最近的查房中，又分享一例儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与抽动症状的门诊病例。
她，是一个6岁的女孩子，肢体不自主抖动3年，孩子白天频繁眨眼、嗅鼻、口角抽动、甩头、皱眉、咧嘴，而且反复清嗓，注意力不集中、多动，学习能力下降。在外院来回奔波，诊断“抽动障碍”，先后口服多种药物治疗（氟哌啶醇、硫必利、阿立哌唑、妥泰、小儿智力糖浆等等），却始终未见好转。苦了孩子，难以静心学习；累了家长，难以安心上班。由于周边孩子成功就医的经历，慕名来到神经内科专家门诊。
主任一问这个特殊病史:平时睡眠打鼾，夜间张口呼吸，睡眠不安，偶有睡眠中憋醒。
主任一看这个特殊口咽:扁桃体II度肿大。
经推荐到耳鼻喉科专科门诊，鼻内镜检查示腺样体肥大，堵塞后鼻孔。为了进一步学习，查阅一张典型的影像学检查，帮助理解。
原来是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起的抽动障碍样症状。经鼻内镜下腺样体切除术。术后随访，睡眠时鼻腔通畅，鼾声消失，抽动症状也消失。
继同时推送的那篇文章《她，曾走了弯路……抽动障碍的漏诊误诊》，主要是想说明那些走错临床科室的、患有抽动障碍的孩子，在治疗的路上走回“抽动障碍”的正轨。而这一篇《她，真的是抽动障碍吗？》主要是想说明那些不是抽动障碍、却在治疗抽动障碍的路上找到“引起抽动障碍样动作”的真正疾病。两个不同角度的书写方法，却在同一天、同一时推送，其初衷不变——学习知识，掌握专业，引导诊治。
看看我们所熟悉的抽动障碍症状
1.运动抽动症状：这类孩子的头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉出现不自主、突发、快速收缩运动，因此孩子可表现为眨眼、嗅鼻、努嘴、口角抽动、点头、甩头、皱眉、扮*脸、歪脖、缩颈、伸颈、耸肩、抬臂、挺腹等。
2.发声抽动症状：这类孩子受累及的呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌的抽动，肌肉收缩通过鼻、口腔和咽喉的气流产生发声，因此孩子可表现为清嗓子、干咳声、犬吠样吼叫、嗅鼻声、重复别人的语言、秽语等。
3.部分伴有较多的行为和精神异常：如注意缺陷多动障碍、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为以及品行障碍等。
4.特征：所有形式的抽动都可因应激、焦虑、疲劳、兴奋、发热而加重，都可因放松、全身心投入某事而减轻；睡眠时可消失。
看看抽动障碍如何诊断
抽动障碍可分为短暂性抽动障碍、慢性抽动障碍和Tourette综合征（TS）三种类型，而短暂性抽动障碍是最多见的一种类型，病情最轻，表现为1种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动，病程在1年之内。
在这里，列举短暂性抽动障碍的诊断方法：
①1种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动；
②抽动1天可发作多次，持续时间不超过1年；
③无慢性抽动障碍或Tourette综合征病史；
④18岁以前起病；
⑤抽动障碍症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病*感染后脑炎)所致。
不停“吭吭吭”地清嗓子，我以为是抽动障碍，其实是咽炎
抽动障碍除有抽动症状外，一般查体无异常。
而咽炎患儿常自觉咽部干痒不适、异物感，且喜频繁清嗓发出“咳咳”声，部分患儿伴有刺激性咳嗽，有的无咽部不适感。张开嘴巴，可见咽部黏膜慢性充血、咽后壁黏膜萎缩（或肥厚）、慢性充血、淋巴滤泡增生等表现。
突然扭转身体，我以为是抽动障碍，其实是癫痫
抽动障碍的肌群抽动或发声性抽动，可被孩子有意识地暂时控制，睡眠中消失，动作同时脑电图无癫痫样放电。
而癫痫（局灶性阵挛性发作）有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动，此时视频脑电图有异常放电（快波、慢波或棘慢波等）。
频繁眨眼睛，我以为是抽动障碍，其实是倒睫
正常的睫毛像两扇小刷子，有避光，遮挡灰尘，防止外界异物进入到眼内的作用。倒睫是指部分睫毛“不按套路”生长，向内生长。
孩子出现倒睫，会频繁眨眼睛、揉眼睛，或者眼部比较敏感，见光、迎风都容易流泪，看到手机屏幕，也怕光。
孩子频繁揉眼、眨眼，我以为是抽动障碍，其实是过敏性结膜炎
过敏性结膜炎常有的病史、症状和体征如下：
1.病史：患者通常有过敏发作史，例如过敏性鼻炎、哮喘或者寻麻疹等等（常见的过敏原有花粉、尘螨、霉菌、动物的毛屑等）；
2.症状：最明显的是眼痒，还有眼红、粘性分泌物增多等；
3.体征：主要是结膜充血，还可以表现为角膜溃疡、角膜白斑、结膜水肿等。
很多孩子具有过敏性体质，不一定明确的过敏原，但会因过敏反应导致过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、过敏性咽炎等，孩子会感觉从眼睛到咽喉都不舒服，就会用挤眼、咧嘴、耸鼻、清嗓子等这些类似抽动障碍的动作来缓解不适感，很容易让医生误诊为抽动障碍。
明显的抽动症状，我以为是抽动障碍，其实是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起的抽动障碍症状
正如主任在门诊接诊的这一例，尽管这个孩子，有频繁眨眼、嗅鼻、口角抽动、甩头、皱眉、咧嘴，而且反复清嗓，注意力不集中、多动，学习能力下降。但其实是腺样体肥大引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，继而引起抽动症状。
综上，我们所看到的抽动症状，未必就是我们所认为的抽动障碍。抽动障碍是排他性诊断，需要在充分了解抽动障碍的基础上，排除相关疾病，方可诊断！
审稿：
庞启明主任（海南省妇女儿童医学中心神经科学部）
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