武汉市卫健委年12月31日下午通报，近期部分医疗机构接诊多例肺炎病例，经过调查，已发现27例病例，其中7例病情严重。目前为止，调查未发现明显人传人现象，未发现医务人员感染。病原检测及感染原因调查正在进行中。
急性病*性呼吸道疾病是人类常见的疾病，据估计，2/3～3/4的急性呼吸道疾病是由病*引起的。每一类疾病都有一定的流行病学和临床特征。第95章
常见呼吸道病*感染
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
总论
急性病*性呼吸道疾病是人类常见的疾病，占所有急性疾病的一半或以上。美国急性呼吸道疾病的发病率为每人3～5.6例/年。发病率在1岁以下儿童中最高（6.1～8.3例/年），直到６岁才开始逐渐下降。成人每人3～4例/年。急性呼吸道疾病的发病率占成人工作损失时间的30％～50％，占儿童上学损失时间的60％～80％。使用抗菌药物治疗呼吸道病*感染是该类药物滥用的主要来源。据估计，2/3～3/4的急性呼吸道疾病是由病*引起的。一直以来，由呼吸道病*引起的疾病被分为多种不同的综合征，如“普通感冒”、咽炎、哮吼（喉气管支气管炎）、气管炎、细支气管炎、支气管炎和肺炎。每一类疾病都有一定的流行病学和临床特征。表95-1总结了最常见的与主要呼吸道病*感染相关的综合征。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章本章综述了6组主要的呼吸道病*：鼻病*、冠状病*、呼吸道合胞病*、偏肺病*、副流感病*和腺病*。还讨论了与冠状病*[—年的严重急性呼吸综合征（SARS）和—年的中东呼吸综合征（MERS）］相关的下呼吸道疾病的大暴发。
第96章对流感病*进行了综述，流感病*是死亡和发病的主要原因。第88章对疱疹病*进行了综述，疱疹病*偶尔可引起咽炎，也可引起免疫抑制患者的下呼吸道疾病。第章对肠道病*进行了回顾，肠道病*是夏季偶发呼吸道疾病的病因。
鼻病*感染
■病原体
鼻病*是小RNA病*科的成员——小的（15-30nm）无包膜病*，含有单链RNA基因组。人鼻病*最初是按免疫学血清型分类，而目前分为３个基因型：HRV-A、HRV-B和HRV-B。HRV-A和HRV-B型可在33～34℃（人类鼻腔的温度）而非37℃（下呼吸道的温度）下优先生长，而HRV-C病*在两种温度下都能很好地复制。
■流行病学
鼻病*感染呈世界性分布。它们是普通感冒的主要病因。婴幼儿鼻病*感染的总发生率较高，随年龄增长而降低。鼻病*感染全年均有发生，在温带气候的初秋和春季出现季节性高峰。这些感染通常由6岁以下的学龄前或小学儿童传入家庭。在家庭环境中的初始疾病中，25％～70％为继发病例，在兄弟姐妹中最小的发病率最高。发病率也随着家庭规模的增加而增加。
鼻病*似乎通过直接接触感染者的分泌物而传播，通常是呼吸道飞沫。在一些志愿者研究中，手与手接触传播最有效，其次是结膜或鼻黏膜的自身接种。其他研究表明通过大颗粒或小颗粒气溶胶传播。病*可从接种1～3h后的塑料表面回收，这一观察结果表明，环境表面有助于传播。
■发病机制
有关人类急性鼻病*感染的组织病理学和发病机制的信息相对有限。在实验性诱发和自然发病期间活检标本的研究发现鼻黏膜是水肿的，经常充血，在急性期被黏液样分泌物覆盖。鼻病*感染潜伏期短，一般为1～2日。病*播散与疾病发作同时发生，或可能在症状出现前不久开始。鼻病*感染的免疫机制尚不清楚。
■临床表现
鼻病*感染最常见的临床表现是普通感冒。疾病通常以流涕、打喷嚏、鼻塞起病。常伴咽喉疼痛，有时咽喉痛是最初的主诉。全身症状和体征（如不适和头痛）轻微或无，成人不常出现发热，但在1/3的儿童中可出现发热。病程一般持续4～9日，可自行缓解，无后遗症。
绝大多数鼻病*感染症状消失无后遗症，但可发生与咽鼓管或鼻窦口阻塞有关的并发症，包括中耳炎或急性鼻窦炎。在免疫抑制患者中，尤其是接受骨髓移植的患者中，严重甚至致死性肺炎与鼻病*感染有关。
■诊断
虽然鼻病*是引起普通感冒的最常见原因，但类似的疾病可由多种其他病*引起，因此不能仅凭临床就做出特定的病*的病因学诊断。相反，鼻病*感染是通过在组织培养中从鼻洗液或鼻分泌物中分离出病*而诊断的。鉴于鼻病*有多种血清型，目前通过血清抗体试验进行诊断是不可行的。同样，常见的实验室检查，如白细胞计数和红细胞沉降率，也没有帮助。
■预防
鼻内应用干扰素喷雾剂可有效预防鼻病*感染，但也与鼻黏膜的局部刺激有关。针对某些鼻病*血清型的实验性疫苗已经产生，但由于涉及的血清型众多和免疫机制的不确定性，其有效性值得怀疑。彻底洗手、环境净化和防止自身接种可能有助于降低感染的传播率。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
冠状病*感染
■病原体
冠状病*是多形性的单链RNA病*，直径为～nm。由于病*包膜的棒状突起所产生的皇冠状外观而得名。冠状病*感染人类的冠状病*分为两个属：α冠状病*和β冠状病*。严重急性呼吸综合征冠状病*（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病*（MERS-CoV）均属β冠状病*。
一般来说，人冠状病*难以在体外培养，有些*株只能在人体气管器官培养中生长，而不能在组织培养中生长。SARS-CoV和MERS-CoV是例外，它们能在非洲绿猴肾细胞中快速生长，这极大地促进了对于这两种病*的研究。
■流行病学
人类冠状病*感染遍布世界各地。总体而言，冠状病*占普通感冒的10％～35％，这个数据会随季节有所不同。冠状病*感染在秋末、冬季和早春尤为普遍，而鼻病*感染在这些季节并不常见。
—年发生了一次罕见的冠状病*暴发——SARS。此次疫情始于中国南部，最终在亚洲、欧洲、北美和南美等28个国家共发现个病例，约90％的病例发生在中国。SARS-CoV的自然宿主似乎是马蹄蝙蝠，此次疫情可能源于人类与棕榈果子狸等受感染的半驯化动物的接触。然而，在大多数病例中，感染是在人与人之间直接传播的。不同暴发之间的病死率不同，总体数字约为9.5％。这种疾病在美国病例中似乎更轻微，而在儿童中显然不太严重。年疫情停止；年发现了17例病例，大多数是在实验室相关环境中发现的，随后没有报告任何病例。
SARS的传播机制尚不完全清楚。大多数病例表明，传播可能通过大液滴和小液滴气溶胶，也可能通过粪口途径。香港一处大型公寓大楼内暴发的疾病表明，环境污染源（如污水或水等）也可能在传播中发挥作用。一些患者（“超级传播者”）似乎具有高度传染性，能够将感染传播给10～40个接触者，但是大多数感染者没有传播给他人或传播给少于3个人。
自年6月开始以来，另一次非同寻常的严重呼吸道疾病暴发MERS与冠状病*（MERS-CoV）有关。截至年5月，共报告了例病例和例死亡（27％）。所有病例均与接触或前往阿拉伯半岛或附近的6个国家有关：约旦、科威特、阿曼、卡塔尔、沙特阿拉伯和阿拉伯联合酋长国。已有记录到人与人之间的传播，但目前还没有在社区中的持续传播。目前还没有确定MERS-CoV的来源，但怀疑蝙蝠可能是动物宿主，骆驼作为中间宿主。
■发病机制
引起普通感冒的冠状病*通过感染鼻咽部的纤毛上皮细胞。SARS-CoV通过血管紧张素转换酶Ⅱ受体感染呼吸道细胞，导致全身性疾病，在血液、尿液和粪便（长达2个月）中可发现病*。病*在呼吸道中持续存在2～3周，滴度在全身症状起病后约10日达到峰值。
由于MERS-CoV是最近才发现的，目前对其发病机制还知之甚少。然而，它可能很类似于MERS-CoV。
■临床表现
经过一般为期2～7日（范围为1～14日）的潜伏期后，SARS通常以发热为特征的全身性疾病起病，常伴有不适、头痛和肌痛，1～2日后出现无痰干咳和呼吸困难。大约25％的患者有腹泻。胸部X线可显示多种浸润，包括斑片状实变区域（最常见于外周和下肺野），或间质浸润（可进展为弥漫性受累）。在严重病例中，呼吸功能可能在疾病的第2周进一步恶化，并进展为伴有多器官功能障碍的明显成人呼吸窘迫综合征。严重病例的危险因素包括年龄50岁以上和有心血管疾病、糖尿病和肝炎等基础疾病。
有关MERS-CoV临床表现的信息有限。最初相关病例的病死率一直很高，但这可能是一种确定偏倚，因为显然也会发生轻度病例。估计中位潜伏期为5.2日，继发性病例估计潜伏期为9～12日。有病例报告，MERS-CoV起病表现为咳嗽和发热，并在1周内进展为急性呼吸窘迫和呼吸衰竭。其他病例仅表现为轻度上呼吸道症状。已注意到表现为肾功能衰竭的病例，且在肾脏中高水平表达MERS-CoV的宿主细胞受体DPP-4，这些发现表明病*直接感染肾脏可能导致肾功能障碍。腹泻和呕吐在MERS中也很常见，也有心包炎的报道。
人冠状病*引起的普通感冒的临床特点与鼻病*引起的症状相似。在对志愿者的研究中，由冠状病*诱发的感冒的平均潜伏期（3日）比由鼻病*引起的疾病的潜伏期稍长，病程也稍短（平均6～7日）。在一些研究中，冠状病*诱发的感冒鼻腔分泌物量多于鼻病*诱发的感冒。偶尔可从患有肺炎的婴儿和患有下呼吸道疾病的新兵中发现除SARS-CoV以外的冠状病*，并与慢性支气管炎的恶化有关。
■实验室检查结果和诊断
SARS的实验室检查异常包括淋巴细胞减少，约50％的病例有淋巴细胞减少，主要影响CD4+T细胞，但也包括CD8+T细胞和自然杀伤细胞。白细胞总数正常或稍低，随病情进展可出现血小板减少。有报道血清氨基转移酶、肌酸激酶和乳酸脱氢酶水平升高。SARS-CoV感染的快速诊断可通过在疾病早期对呼吸道样本和血浆以及随后对尿液和粪便进行逆转录PCR（RT-PCR）。
MERS-CoV感染的实验室异常包括淋巴细胞减少，伴或不伴中性粒细胞减少，血小板减少和乳酸脱氢酶水平升高。PCR技术更灵敏、快速，是实验室诊断的标准。
很少需要对冠状病*引起的感冒进行实验室诊断。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
■预防
对SARS的认识导致了全球范围内公共卫生资源的动员，采用感染控制措施来控制该疾病。建立了病例定义，提出了旅行建议，并在某些地区实施了隔离。截至本文撰写之时，自年以来未再报告SARS病例。然而，病例的消失是否是控制措施的结果、是否是SARS季节性或其他原因不明的流行病学模式的一部分、SARS何时或是否可能再次出现，仍是未知的。
由于该疾病经常传染给医护人员，因此医疗机构必须采取严格的感染控制措施，以防止任何疑似SARS病例的空气传播、飞沫传播和接触传播。进入可能有SARS患者存在的地区的医护人员应穿戴隔离衣、手套以及护眼和呼吸防护设备（如国家职业安全与健康研究所认证的N95过滤式面罩呼吸器）。
同样，WHO和CDC也发布了MERS-COV感染的识别、预防和控制建议。如上文预防SARS所述，对于因疑似MERS而住院的患者，应采取隔离措施，防止通过空气传播感染。目前已开发出针对几种动物冠状病*的疫苗，但尚未开发出针对已知人类冠状病*的疫苗。SARS-CoV和MERS-CoV的出现激发了人们开发针对此类疾病疫苗的兴趣。
人呼吸道合胞病*感染
■病原体
人呼吸道合胞病*（HRSV）属于副黏病*科（肺病*属）的成员之一。它是一种直径为～nm的包膜病*，因其在体外复制导致邻近细胞融合为大的多核合胞体而得名。HRSV被认为是单一抗原类型，但现在已描述了两个不同的亚组（A和B）和每个亚组内的多种亚型。
■病原体
呼吸道合胞病*（HRSV）是引起婴幼儿下呼吸道疾病的最主要病因。HRSV感染在世界各地每年的秋季、冬季或春季流行，并持续5个月。这种病*在夏季很少遇到。1～6个月婴儿的发病率最高，2～3个月达到高峰。易感婴儿和儿童中的发病率极高，在存在大量易感婴儿的日托中心等地方接近％。到2岁时，几乎所有儿童都会感染HRSV。
在较大的儿童和成人中，HRSV的再次感染较为常见，但该病较婴儿期时轻微。普通感冒样综合征是成人中最常见的与HRSV感染相关的疾病。HRSV也是一种重要的院内病原体；在暴发期间，它可以感染儿科患者和高达25％～50％的儿科病房医护人员。HRSV在家庭中的传播是有效的：当病*传入家庭环境时，多达40％的兄弟姐妹可能被感染。
HRSV主要通过与污染手指或污染物的密切接触以及结膜或前鼻孔的自身接种来传播。病*也可以通过咳嗽或打喷嚏产生的粗糙气溶胶传播，但不能通过细颗粒气溶胶有效传播。潜伏期为4～6日，在儿童中病*传播可持续≥2周，而在成人中持续时间较短。在免疫抑制患者中，脱落可持续数周。
■发病机制
对轻度HRSV感染的组织病理学知之甚少。严重的毛细支气管炎或肺炎表现为细支气管上皮坏死，伴周围淋巴细胞和单核细胞浸润。还可发现肺泡间增厚和肺泡腔充满液体。对HRSV保护性免疫的相关性尚不完全清楚。由于再感染频繁发生，且常与疾病有关，因此单次感染后产生的免疫力显然是不完全或不持久的。
■临床表现
HRSV感染导致广泛的呼吸道疾病。在婴儿中，25％～40％的感染导致下呼吸道受累，包括肺炎、毛细支气管炎和气管支气管炎。在这个年龄段，疾病早期最常见的是流涕、低热和轻微的全身症状，常伴有咳嗽和喘息。大多数患者在1～2周内逐渐恢复。
在成人中，HRSV感染最常见的症状是普通感冒，伴有流涕、咽痛和咳嗽。疾病偶尔伴有中度全身症状，如不适、头痛和发热。据报道，HRSV还可引起成人下呼吸道疾病伴发热，包括老年人的重症肺炎，尤其是养老院居民，其影响可与流感相似。在接受干细胞和实体器官移植的患者中，HRSV肺炎可能是发病和死亡的重要原因，据报道，这些患者的病死率为20％～80％。鼻窦炎、中耳炎、慢性阻塞性和反应性气道疾病的恶化也与HRSV感染有关。
■实验室检查和诊断
HRSV感染的诊断可基于一种提示性的流行病学背景，即在社区中HRSV暴发期间婴儿中的严重疾病而被怀疑。无法确定年龄较大儿童和成人的感染是否与其他呼吸道病*引起的感染不同。通过检测呼吸道分泌物（如痰液、咽拭子或鼻咽冲洗液）中的HRSV确定特异性诊断。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
■预防
已批准RSVIg（不再可用）或帕利珠单抗每月1次给药用于预防2岁以下支气管肺发育不良、发绀型心脏病或早产儿的HRSV。人们对研发针对HRSV的疫苗存在相当大的兴趣。灭活全病*疫苗已经失效；在一项研究中，它们实际上加剧了婴儿的疾病。其他方法包括用HRSV的纯化F和G表面糖蛋白进行免疫或产生稳定的减*活疫苗。在传播率较高的环境中（如儿科病房），保护手和结膜的屏障方法可能有助于减少病*的传播。
人偏肺病*感染
■病原体
人偏肺病*（HMPV）是一种病*性呼吸道病原体，已归类于副黏病*科（偏肺病*属）。其形态和基因组结构与禽类偏肺病*相似，后者是公认的火鸡呼吸道病原体。HMPV颗粒可呈球形、丝状或多形性，直径为～nm。HMPV只有1种抗原型。
■流行病学
HMPV感染呈世界性分布，在温带气候的冬季最常见，并且发生在生命早期，因此2岁时50％的儿童血清中存在病*抗体，5岁时几乎所有儿童都存在病*抗体。HMPV感染已在老年人群、免疫功能正常和免疫抑制宿主中检出。该病*占儿童上呼吸道感染的1％～5％，占需要儿童住院的呼吸道疾病的10％～15％。此外，在非卧床成人和老年患者中，HMPV可引起2％～4％的急性呼吸道疾病。在少数SARS病例中检测到HMPV，但其在这些疾病中的作用尚未确定。
■临床表现
HMPV相关的临床疾病表现与HRSV相似，包括上呼吸道和下呼吸道疾病，如毛细支气管炎、哮吼和肺炎。HMPV再感染在年龄较大儿童和成人中很常见，表现从亚临床感染到普通感冒综合征，偶尔出现肺炎，主要见于老年患者和心肺疾病患者。严重的HMPV感染发生在免疫缺陷患者中，包括肿瘤患者、HSCT患者和HIV感染儿童。
■诊断
通过免疫荧光法、PCR（最灵敏的技术）或在恒河猴肾脏组织培养中生长，可在鼻腔吸出物和呼吸道分泌物中检出HMPV。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
■预防
针对HMPV的疫苗正处于早期开发阶段。
副流感病*感染
■病原体
副流感病*属于副黏病*科（呼肠孤病*属和狂犬病病*属）。它们的直径为０～nm，有包膜，含有单链RNA基因组。包膜上嵌有2种糖蛋白：一种具有血凝素和神经氨酸酶活性，另一种具有融合活性。
■流行病学
副流感病*分布于世界各地。感染是在幼儿时期获得的；至5岁时，多数儿童已出现1、2和3型的血清抗体。1型和2型在秋季引起流行，通常以交替的年份发生。3型感染四季均有检出，但每年春季均有流行。
副流感病*感染对呼吸系统疾病的影响因地区和年份而异。在美国进行的研究中，副流感病*感染已占儿童呼吸系统疾病的4.3％～22％。这些病*是造成幼儿下呼吸道疾病的主要原因之一，仅次于HRSV。1型副流感病*是引起儿童哮吼（喉气管支气管炎）最常见的原因，而2型副流感病*则引起相似的疾病，但一般不太严重。3型是婴儿毛细支气管炎和肺炎的重要病因，而与4A型和4B型相关的疾病通常较轻。
副流感病*通过受感染的呼吸道分泌物传播，主要通过人与人之间的接触和/或通过飞沫传播，以及通过接触被呼吸道分泌物污染的污染物传播。实验性感染的潜伏期为3～6日，但儿童自然发病的潜伏期可能稍短。在成人中，副流感病*感染通常是轻度的，在呼吸系统疾病中所占比例不到10％。现代实验室诊断方法的出现提高了人们对副流感感染影响的认识。在9年流感大流行中，3型副流感病*是仅次于流感病*之后第二常见的病因。
■发病机制
对副流感病*的免疫力尚不完全清楚，但有证据表明，对血清型1型和2型感染的免疫力是由呼吸道局部IgA抗体介导的。被动获得的血清中和抗体也对1型、2型和（在较小程度上）3型感染提供一定的保护。在实验动物模型和免疫抑制患者中的研究表明，T细胞介导的免疫在副流感病*感染中可能也很重要。
■临床表现
副流感病*感染最常发生在儿童中，其中最初感染血清型1、2或3型与50％～80％的急性发热性疾病有关。儿童可出现鼻炎、咽痛、声音嘶哑和咳嗽，伴或不伴有哮吼。在严重哮鸣中，持续发热，鼻炎和咽痛恶化。嘶哑或犬吠样咳嗽可能会发展为喘鸣。尽管偶尔会发生进行性气道阻塞和缺氧，但大多数患儿在接下来的1～2日内恢复。
在较大的儿童和成人中，副流感病*感染往往较轻，最常表现为普通感冒或声音嘶哑，伴或不伴咳嗽。在较大儿童和成人中，下呼吸道受累并不常见，但在成人中已有气管支气管炎和社区获得性肺炎的报道。副流感病*最常见的是3型，是免疫抑制患者的重要病原体，特别是HSCT患者，但也包括SOT受者（特别是肺移植受者）。
■实验室检查和诊断
由副流感病*引起的临床综合征（幼儿中可能的哮鸣除外）没有足够的特征，仅凭临床诊断。通过检测呼吸道分泌物、咽拭子或鼻咽冲洗液中的病*可确定特异性诊断。由于副流感病*血清型之间发生频繁的异型反应，仅通过血清学技术往往不能确定引起疾病的血清型。在流感流行期间，甲型流感病*也是引起哮吼的常见原因。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
■预防
针对副流感病*的疫苗正在研发中。
腺病*感染
■病原体
腺病*是一种复杂的DNA病*，直径为70～80nm。人腺病*属于乳腺病*属，包括51个血清型。人类腺病*已根据DNA基因组的同源性及其他特性分为7个亚组（A～G）。人腺病*分类的修订标准已被提出；除了传统的血清学标准外，修订的标准还包括基因组序列和计算分析，反映了新型腺病*特征的最新方法。
■流行病学
腺病*感染最常见于婴幼儿。感染一年四季均有发生，但以秋季至春季最为常见。在美国，腺病*约占儿童急性呼吸道感染的10％，但占成人呼吸道疾病的2％以下。几乎％的成年人都有针对多种血清型的血清抗体，这一发现表明感染在儿童期很常见。1、2、3和5型是儿童最常见的分离株。腺病*14型引起的疾病特别严重。
腺病*感染可通过吸入雾化、将病*接种到结膜囊内以及可能通过粪-口途径传播。型特异性抗体通常在感染后产生，并对同一血清型的感染有保护作用（但是不完全）。
■临床表现
在儿童中，腺病*可引起多种临床综合征。最常见的是急性上呼吸道感染，以鼻炎为突出表现。有时还会发生下呼吸道疾病，包括毛细支气管炎和肺炎。
在成人中，最常见的疾病是在新兵中由腺病*4型和7型引起的急性呼吸道疾病。该病以明显的咽痛和逐渐出现发热为特征，常在发病后第2日或第3日达到39℃。咳嗽几乎总是存在，且鼻炎和局部淋巴结肿大常见。体检可发现咽部水肿、充血以及扁桃体肿大，很少或没有渗出物。如果已发展为肺炎，听诊和胸部X线检查可提示片状浸润区。腺病*与许多非呼吸道疾病有关，包括幼儿中由40型、41型引起的急性腹泻和11型、21型引起的出血性膀胱炎。
■实验室检查和诊断
在新兵中急性呼吸道疾病的流行病学背景下，以及在发生特征性疾病暴发的某些临床综合征（如咽结膜热或流行性角结膜炎）中，应怀疑腺病*感染。然而，在大多数情况下，腺病*感染引起的疾病不能与许多其他病*性呼吸道病原体和肺炎支原体引起的疾病相鉴别。
通过在组织培养中检测到病*（通过细胞病变证实）并通过免疫荧光或其他免疫学技术进行特异性鉴定，可确定腺病*感染的诊断。通过鼻咽抽吸物、结膜或呼吸道分泌物、尿液或粪便的免疫荧光或ELISA可进行快速的病*诊断。现有高敏感性和特异性的PCR检测方法和核酸杂交技术，已成为临床标本进行诊断的标准。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
■预防
针对腺病*4型和7型的活疫苗已经开发出来，并且对新兵中急性呼吸道疾病的控制非常有效。这些疫苗由未减*的活病*组成，经肠溶胶囊给药。4型和7型胃肠道感染不会引起疾病，但会刺激局部和全身的抗体，这些抗体对随后由这些血清型引起的急性呼吸道疾病具有保护作用。
《哈里森感染病学（中文第1版）》
原文版面
医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于年6月正式出版
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武汉市卫健委年12月31日下午通报，近期部分医疗机构接诊多例肺炎病例，经过调查，已发现27例病例，其中7例病情严重。目前为止，调查未发现明显人传人现象，未发现医务人员感染。病原检测及感染原因调查正在进行中。
急性病*性呼吸道疾病是人类常见的疾病，据估计，2/3～3/4的急性呼吸道疾病是由病*引起的。每一类疾病都有一定的流行病学和临床特征。第95章
常见呼吸道病*感染
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
总论
急性病*性呼吸道疾病是人类常见的疾病，占所有急性疾病的一半或以上。美国急性呼吸道疾病的发病率为每人3～5.6例/年。发病率在1岁以下儿童中最高（6.1～8.3例/年），直到６岁才开始逐渐下降。成人每人3～4例/年。急性呼吸道疾病的发病率占成人工作损失时间的30％～50％，占儿童上学损失时间的60％～80％。使用抗菌药物治疗呼吸道病*感染是该类药物滥用的主要来源。据估计，2/3～3/4的急性呼吸道疾病是由病*引起的。一直以来，由呼吸道病*引起的疾病被分为多种不同的综合征，如“普通感冒”、咽炎、哮吼（喉气管支气管炎）、气管炎、细支气管炎、支气管炎和肺炎。每一类疾病都有一定的流行病学和临床特征。表95-1总结了最常见的与主要呼吸道病*感染相关的综合征。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章本章综述了6组主要的呼吸道病*：鼻病*、冠状病*、呼吸道合胞病*、偏肺病*、副流感病*和腺病*。还讨论了与冠状病*[—年的严重急性呼吸综合征（SARS）和—年的中东呼吸综合征（MERS）］相关的下呼吸道疾病的大暴发。
第96章对流感病*进行了综述，流感病*是死亡和发病的主要原因。第88章对疱疹病*进行了综述，疱疹病*偶尔可引起咽炎，也可引起免疫抑制患者的下呼吸道疾病。第章对肠道病*进行了回顾，肠道病*是夏季偶发呼吸道疾病的病因。
鼻病*感染
■病原体
鼻病*是小RNA病*科的成员——小的（15-30nm）无包膜病*，含有单链RNA基因组。人鼻病*最初是按免疫学血清型分类，而目前分为３个基因型：HRV-A、HRV-B和HRV-B。HRV-A和HRV-B型可在33～34℃（人类鼻腔的温度）而非37℃（下呼吸道的温度）下优先生长，而HRV-C病*在两种温度下都能很好地复制。
■流行病学
鼻病*感染呈世界性分布。它们是普通感冒的主要病因。婴幼儿鼻病*感染的总发生率较高，随年龄增长而降低。鼻病*感染全年均有发生，在温带气候的初秋和春季出现季节性高峰。这些感染通常由6岁以下的学龄前或小学儿童传入家庭。在家庭环境中的初始疾病中，25％～70％为继发病例，在兄弟姐妹中最小的发病率最高。发病率也随着家庭规模的增加而增加。
鼻病*似乎通过直接接触感染者的分泌物而传播，通常是呼吸道飞沫。在一些志愿者研究中，手与手接触传播最有效，其次是结膜或鼻黏膜的自身接种。其他研究表明通过大颗粒或小颗粒气溶胶传播。病*可从接种1～3h后的塑料表面回收，这一观察结果表明，环境表面有助于传播。
■发病机制
有关人类急性鼻病*感染的组织病理学和发病机制的信息相对有限。在实验性诱发和自然发病期间活检标本的研究发现鼻黏膜是水肿的，经常充血，在急性期被黏液样分泌物覆盖。鼻病*感染潜伏期短，一般为1～2日。病*播散与疾病发作同时发生，或可能在症状出现前不久开始。鼻病*感染的免疫机制尚不清楚。
■临床表现
鼻病*感染最常见的临床表现是普通感冒。疾病通常以流涕、打喷嚏、鼻塞起病。常伴咽喉疼痛，有时咽喉痛是最初的主诉。全身症状和体征（如不适和头痛）轻微或无，成人不常出现发热，但在1/3的儿童中可出现发热。病程一般持续4～9日，可自行缓解，无后遗症。
绝大多数鼻病*感染症状消失无后遗症，但可发生与咽鼓管或鼻窦口阻塞有关的并发症，包括中耳炎或急性鼻窦炎。在免疫抑制患者中，尤其是接受骨髓移植的患者中，严重甚至致死性肺炎与鼻病*感染有关。
■诊断
虽然鼻病*是引起普通感冒的最常见原因，但类似的疾病可由多种其他病*引起，因此不能仅凭临床就做出特定的病*的病因学诊断。相反，鼻病*感染是通过在组织培养中从鼻洗液或鼻分泌物中分离出病*而诊断的。鉴于鼻病*有多种血清型，目前通过血清抗体试验进行诊断是不可行的。同样，常见的实验室检查，如白细胞计数和红细胞沉降率，也没有帮助。
■预防
鼻内应用干扰素喷雾剂可有效预防鼻病*感染，但也与鼻黏膜的局部刺激有关。针对某些鼻病*血清型的实验性疫苗已经产生，但由于涉及的血清型众多和免疫机制的不确定性，其有效性值得怀疑。彻底洗手、环境净化和防止自身接种可能有助于降低感染的传播率。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
冠状病*感染
■病原体
冠状病*是多形性的单链RNA病*，直径为～nm。由于病*包膜的棒状突起所产生的皇冠状外观而得名。冠状病*感染人类的冠状病*分为两个属：α冠状病*和β冠状病*。严重急性呼吸综合征冠状病*（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病*（MERS-CoV）均属β冠状病*。
一般来说，人冠状病*难以在体外培养，有些*株只能在人体气管器官培养中生长，而不能在组织培养中生长。SARS-CoV和MERS-CoV是例外，它们能在非洲绿猴肾细胞中快速生长，这极大地促进了对于这两种病*的研究。
■流行病学
人类冠状病*感染遍布世界各地。总体而言，冠状病*占普通感冒的10％～35％，这个数据会随季节有所不同。冠状病*感染在秋末、冬季和早春尤为普遍，而鼻病*感染在这些季节并不常见。
—年发生了一次罕见的冠状病*暴发——SARS。此次疫情始于中国南部，最终在亚洲、欧洲、北美和南美等28个国家共发现个病例，约90％的病例发生在中国。SARS-CoV的自然宿主似乎是马蹄蝙蝠，此次疫情可能源于人类与棕榈果子狸等受感染的半驯化动物的接触。然而，在大多数病例中，感染是在人与人之间直接传播的。不同暴发之间的病死率不同，总体数字约为9.5％。这种疾病在美国病例中似乎更轻微，而在儿童中显然不太严重。年疫情停止；年发现了17例病例，大多数是在实验室相关环境中发现的，随后没有报告任何病例。
SARS的传播机制尚不完全清楚。大多数病例表明，传播可能通过大液滴和小液滴气溶胶，也可能通过粪口途径。香港一处大型公寓大楼内暴发的疾病表明，环境污染源（如污水或水等）也可能在传播中发挥作用。一些患者（“超级传播者”）似乎具有高度传染性，能够将感染传播给10～40个接触者，但是大多数感染者没有传播给他人或传播给少于3个人。
自年6月开始以来，另一次非同寻常的严重呼吸道疾病暴发MERS与冠状病*（MERS-CoV）有关。截至年5月，共报告了例病例和例死亡（27％）。所有病例均与接触或前往阿拉伯半岛或附近的6个国家有关：约旦、科威特、阿曼、卡塔尔、沙特阿拉伯和阿拉伯联合酋长国。已有记录到人与人之间的传播，但目前还没有在社区中的持续传播。目前还没有确定MERS-CoV的来源，但怀疑蝙蝠可能是动物宿主，骆驼作为中间宿主。
■发病机制
引起普通感冒的冠状病*通过感染鼻咽部的纤毛上皮细胞。SARS-CoV通过血管紧张素转换酶Ⅱ受体感染呼吸道细胞，导致全身性疾病，在血液、尿液和粪便（长达2个月）中可发现病*。病*在呼吸道中持续存在2～3周，滴度在全身症状起病后约10日达到峰值。
由于MERS-CoV是最近才发现的，目前对其发病机制还知之甚少。然而，它可能很类似于MERS-CoV。
■临床表现
经过一般为期2～7日（范围为1～14日）的潜伏期后，SARS通常以发热为特征的全身性疾病起病，常伴有不适、头痛和肌痛，1～2日后出现无痰干咳和呼吸困难。大约25％的患者有腹泻。胸部X线可显示多种浸润，包括斑片状实变区域（最常见于外周和下肺野），或间质浸润（可进展为弥漫性受累）。在严重病例中，呼吸功能可能在疾病的第2周进一步恶化，并进展为伴有多器官功能障碍的明显成人呼吸窘迫综合征。严重病例的危险因素包括年龄50岁以上和有心血管疾病、糖尿病和肝炎等基础疾病。
有关MERS-CoV临床表现的信息有限。最初相关病例的病死率一直很高，但这可能是一种确定偏倚，因为显然也会发生轻度病例。估计中位潜伏期为5.2日，继发性病例估计潜伏期为9～12日。有病例报告，MERS-CoV起病表现为咳嗽和发热，并在1周内进展为急性呼吸窘迫和呼吸衰竭。其他病例仅表现为轻度上呼吸道症状。已注意到表现为肾功能衰竭的病例，且在肾脏中高水平表达MERS-CoV的宿主细胞受体DPP-4，这些发现表明病*直接感染肾脏可能导致肾功能障碍。腹泻和呕吐在MERS中也很常见，也有心包炎的报道。
人冠状病*引起的普通感冒的临床特点与鼻病*引起的症状相似。在对志愿者的研究中，由冠状病*诱发的感冒的平均潜伏期（3日）比由鼻病*引起的疾病的潜伏期稍长，病程也稍短（平均6～7日）。在一些研究中，冠状病*诱发的感冒鼻腔分泌物量多于鼻病*诱发的感冒。偶尔可从患有肺炎的婴儿和患有下呼吸道疾病的新兵中发现除SARS-CoV以外的冠状病*，并与慢性支气管炎的恶化有关。
■实验室检查结果和诊断
SARS的实验室检查异常包括淋巴细胞减少，约50％的病例有淋巴细胞减少，主要影响CD4+T细胞，但也包括CD8+T细胞和自然杀伤细胞。白细胞总数正常或稍低，随病情进展可出现血小板减少。有报道血清氨基转移酶、肌酸激酶和乳酸脱氢酶水平升高。SARS-CoV感染的快速诊断可通过在疾病早期对呼吸道样本和血浆以及随后对尿液和粪便进行逆转录PCR（RT-PCR）。
MERS-CoV感染的实验室异常包括淋巴细胞减少，伴或不伴中性粒细胞减少，血小板减少和乳酸脱氢酶水平升高。PCR技术更灵敏、快速，是实验室诊断的标准。
很少需要对冠状病*引起的感冒进行实验室诊断。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
■预防
对SARS的认识导致了全球范围内公共卫生资源的动员，采用感染控制措施来控制该疾病。建立了病例定义，提出了旅行建议，并在某些地区实施了隔离。截至本文撰写之时，自年以来未再报告SARS病例。然而，病例的消失是否是控制措施的结果、是否是SARS季节性或其他原因不明的流行病学模式的一部分、SARS何时或是否可能再次出现，仍是未知的。
由于该疾病经常传染给医护人员，因此医疗机构必须采取严格的感染控制措施，以防止任何疑似SARS病例的空气传播、飞沫传播和接触传播。进入可能有SARS患者存在的地区的医护人员应穿戴隔离衣、手套以及护眼和呼吸防护设备（如国家职业安全与健康研究所认证的N95过滤式面罩呼吸器）。
同样，WHO和CDC也发布了MERS-COV感染的识别、预防和控制建议。如上文预防SARS所述，对于因疑似MERS而住院的患者，应采取隔离措施，防止通过空气传播感染。目前已开发出针对几种动物冠状病*的疫苗，但尚未开发出针对已知人类冠状病*的疫苗。SARS-CoV和MERS-CoV的出现激发了人们开发针对此类疾病疫苗的兴趣。
人呼吸道合胞病*感染
■病原体
人呼吸道合胞病*（HRSV）属于副黏病*科（肺病*属）的成员之一。它是一种直径为～nm的包膜病*，因其在体外复制导致邻近细胞融合为大的多核合胞体而得名。HRSV被认为是单一抗原类型，但现在已描述了两个不同的亚组（A和B）和每个亚组内的多种亚型。
■病原体
呼吸道合胞病*（HRSV）是引起婴幼儿下呼吸道疾病的最主要病因。HRSV感染在世界各地每年的秋季、冬季或春季流行，并持续5个月。这种病*在夏季很少遇到。1～6个月婴儿的发病率最高，2～3个月达到高峰。易感婴儿和儿童中的发病率极高，在存在大量易感婴儿的日托中心等地方接近％。到2岁时，几乎所有儿童都会感染HRSV。
在较大的儿童和成人中，HRSV的再次感染较为常见，但该病较婴儿期时轻微。普通感冒样综合征是成人中最常见的与HRSV感染相关的疾病。HRSV也是一种重要的院内病原体；在暴发期间，它可以感染儿科患者和高达25％～50％的儿科病房医护人员。HRSV在家庭中的传播是有效的：当病*传入家庭环境时，多达40％的兄弟姐妹可能被感染。
HRSV主要通过与污染手指或污染物的密切接触以及结膜或前鼻孔的自身接种来传播。病*也可以通过咳嗽或打喷嚏产生的粗糙气溶胶传播，但不能通过细颗粒气溶胶有效传播。潜伏期为4～6日，在儿童中病*传播可持续≥2周，而在成人中持续时间较短。在免疫抑制患者中，脱落可持续数周。
■发病机制
对轻度HRSV感染的组织病理学知之甚少。严重的毛细支气管炎或肺炎表现为细支气管上皮坏死，伴周围淋巴细胞和单核细胞浸润。还可发现肺泡间增厚和肺泡腔充满液体。对HRSV保护性免疫的相关性尚不完全清楚。由于再感染频繁发生，且常与疾病有关，因此单次感染后产生的免疫力显然是不完全或不持久的。
■临床表现
HRSV感染导致广泛的呼吸道疾病。在婴儿中，25％～40％的感染导致下呼吸道受累，包括肺炎、毛细支气管炎和气管支气管炎。在这个年龄段，疾病早期最常见的是流涕、低热和轻微的全身症状，常伴有咳嗽和喘息。大多数患者在1～2周内逐渐恢复。
在成人中，HRSV感染最常见的症状是普通感冒，伴有流涕、咽痛和咳嗽。疾病偶尔伴有中度全身症状，如不适、头痛和发热。据报道，HRSV还可引起成人下呼吸道疾病伴发热，包括老年人的重症肺炎，尤其是养老院居民，其影响可与流感相似。在接受干细胞和实体器官移植的患者中，HRSV肺炎可能是发病和死亡的重要原因，据报道，这些患者的病死率为20％～80％。鼻窦炎、中耳炎、慢性阻塞性和反应性气道疾病的恶化也与HRSV感染有关。
■实验室检查和诊断
HRSV感染的诊断可基于一种提示性的流行病学背景，即在社区中HRSV暴发期间婴儿中的严重疾病而被怀疑。无法确定年龄较大儿童和成人的感染是否与其他呼吸道病*引起的感染不同。通过检测呼吸道分泌物（如痰液、咽拭子或鼻咽冲洗液）中的HRSV确定特异性诊断。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
■预防
已批准RSVIg（不再可用）或帕利珠单抗每月1次给药用于预防2岁以下支气管肺发育不良、发绀型心脏病或早产儿的HRSV。人们对研发针对HRSV的疫苗存在相当大的兴趣。灭活全病*疫苗已经失效；在一项研究中，它们实际上加剧了婴儿的疾病。其他方法包括用HRSV的纯化F和G表面糖蛋白进行免疫或产生稳定的减*活疫苗。在传播率较高的环境中（如儿科病房），保护手和结膜的屏障方法可能有助于减少病*的传播。
人偏肺病*感染
■病原体
人偏肺病*（HMPV）是一种病*性呼吸道病原体，已归类于副黏病*科（偏肺病*属）。其形态和基因组结构与禽类偏肺病*相似，后者是公认的火鸡呼吸道病原体。HMPV颗粒可呈球形、丝状或多形性，直径为～nm。HMPV只有1种抗原型。
■流行病学
HMPV感染呈世界性分布，在温带气候的冬季最常见，并且发生在生命早期，因此2岁时50％的儿童血清中存在病*抗体，5岁时几乎所有儿童都存在病*抗体。HMPV感染已在老年人群、免疫功能正常和免疫抑制宿主中检出。该病*占儿童上呼吸道感染的1％～5％，占需要儿童住院的呼吸道疾病的10％～15％。此外，在非卧床成人和老年患者中，HMPV可引起2％～4％的急性呼吸道疾病。在少数SARS病例中检测到HMPV，但其在这些疾病中的作用尚未确定。
■临床表现
HMPV相关的临床疾病表现与HRSV相似，包括上呼吸道和下呼吸道疾病，如毛细支气管炎、哮吼和肺炎。HMPV再感染在年龄较大儿童和成人中很常见，表现从亚临床感染到普通感冒综合征，偶尔出现肺炎，主要见于老年患者和心肺疾病患者。严重的HMPV感染发生在免疫缺陷患者中，包括肿瘤患者、HSCT患者和HIV感染儿童。
■诊断
通过免疫荧光法、PCR（最灵敏的技术）或在恒河猴肾脏组织培养中生长，可在鼻腔吸出物和呼吸道分泌物中检出HMPV。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
■预防
针对HMPV的疫苗正处于早期开发阶段。
副流感病*感染
■病原体
副流感病*属于副黏病*科（呼肠孤病*属和狂犬病病*属）。它们的直径为０～nm，有包膜，含有单链RNA基因组。包膜上嵌有2种糖蛋白：一种具有血凝素和神经氨酸酶活性，另一种具有融合活性。
■流行病学
副流感病*分布于世界各地。感染是在幼儿时期获得的；至5岁时，多数儿童已出现1、2和3型的血清抗体。1型和2型在秋季引起流行，通常以交替的年份发生。3型感染四季均有检出，但每年春季均有流行。
副流感病*感染对呼吸系统疾病的影响因地区和年份而异。在美国进行的研究中，副流感病*感染已占儿童呼吸系统疾病的4.3％～22％。这些病*是造成幼儿下呼吸道疾病的主要原因之一，仅次于HRSV。1型副流感病*是引起儿童哮吼（喉气管支气管炎）最常见的原因，而2型副流感病*则引起相似的疾病，但一般不太严重。3型是婴儿毛细支气管炎和肺炎的重要病因，而与4A型和4B型相关的疾病通常较轻。
副流感病*通过受感染的呼吸道分泌物传播，主要通过人与人之间的接触和/或通过飞沫传播，以及通过接触被呼吸道分泌物污染的污染物传播。实验性感染的潜伏期为3～6日，但儿童自然发病的潜伏期可能稍短。在成人中，副流感病*感染通常是轻度的，在呼吸系统疾病中所占比例不到10％。现代实验室诊断方法的出现提高了人们对副流感感染影响的认识。在9年流感大流行中，3型副流感病*是仅次于流感病*之后第二常见的病因。
■发病机制
对副流感病*的免疫力尚不完全清楚，但有证据表明，对血清型1型和2型感染的免疫力是由呼吸道局部IgA抗体介导的。被动获得的血清中和抗体也对1型、2型和（在较小程度上）3型感染提供一定的保护。在实验动物模型和免疫抑制患者中的研究表明，T细胞介导的免疫在副流感病*感染中可能也很重要。
■临床表现
副流感病*感染最常发生在儿童中，其中最初感染血清型1、2或3型与50％～80％的急性发热性疾病有关。儿童可出现鼻炎、咽痛、声音嘶哑和咳嗽，伴或不伴有哮吼。在严重哮鸣中，持续发热，鼻炎和咽痛恶化。嘶哑或犬吠样咳嗽可能会发展为喘鸣。尽管偶尔会发生进行性气道阻塞和缺氧，但大多数患儿在接下来的1～2日内恢复。
在较大的儿童和成人中，副流感病*感染往往较轻，最常表现为普通感冒或声音嘶哑，伴或不伴咳嗽。在较大儿童和成人中，下呼吸道受累并不常见，但在成人中已有气管支气管炎和社区获得性肺炎的报道。副流感病*最常见的是3型，是免疫抑制患者的重要病原体，特别是HSCT患者，但也包括SOT受者（特别是肺移植受者）。
■实验室检查和诊断
由副流感病*引起的临床综合征（幼儿中可能的哮鸣除外）没有足够的特征，仅凭临床诊断。通过检测呼吸道分泌物、咽拭子或鼻咽冲洗液中的病*可确定特异性诊断。由于副流感病*血清型之间发生频繁的异型反应，仅通过血清学技术往往不能确定引起疾病的血清型。在流感流行期间，甲型流感病*也是引起哮吼的常见原因。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
■预防
针对副流感病*的疫苗正在研发中。
腺病*感染
■病原体
腺病*是一种复杂的DNA病*，直径为70～80nm。人腺病*属于乳腺病*属，包括51个血清型。人类腺病*已根据DNA基因组的同源性及其他特性分为7个亚组（A～G）。人腺病*分类的修订标准已被提出；除了传统的血清学标准外，修订的标准还包括基因组序列和计算分析，反映了新型腺病*特征的最新方法。
■流行病学
腺病*感染最常见于婴幼儿。感染一年四季均有发生，但以秋季至春季最为常见。在美国，腺病*约占儿童急性呼吸道感染的10％，但占成人呼吸道疾病的2％以下。几乎％的成年人都有针对多种血清型的血清抗体，这一发现表明感染在儿童期很常见。1、2、3和5型是儿童最常见的分离株。腺病*14型引起的疾病特别严重。
腺病*感染可通过吸入雾化、将病*接种到结膜囊内以及可能通过粪-口途径传播。型特异性抗体通常在感染后产生，并对同一血清型的感染有保护作用（但是不完全）。
■临床表现
在儿童中，腺病*可引起多种临床综合征。最常见的是急性上呼吸道感染，以鼻炎为突出表现。有时还会发生下呼吸道疾病，包括毛细支气管炎和肺炎。
在成人中，最常见的疾病是在新兵中由腺病*4型和7型引起的急性呼吸道疾病。该病以明显的咽痛和逐渐出现发热为特征，常在发病后第2日或第3日达到39℃。咳嗽几乎总是存在，且鼻炎和局部淋巴结肿大常见。体检可发现咽部水肿、充血以及扁桃体肿大，很少或没有渗出物。如果已发展为肺炎，听诊和胸部X线检查可提示片状浸润区。腺病*与许多非呼吸道疾病有关，包括幼儿中由40型、41型引起的急性腹泻和11型、21型引起的出血性膀胱炎。
■实验室检查和诊断
在新兵中急性呼吸道疾病的流行病学背景下，以及在发生特征性疾病暴发的某些临床综合征（如咽结膜热或流行性角结膜炎）中，应怀疑腺病*感染。然而，在大多数情况下，腺病*感染引起的疾病不能与许多其他病*性呼吸道病原体和肺炎支原体引起的疾病相鉴别。
通过在组织培养中检测到病*（通过细胞病变证实）并通过免疫荧光或其他免疫学技术进行特异性鉴定，可确定腺病*感染的诊断。通过鼻咽抽吸物、结膜或呼吸道分泌物、尿液或粪便的免疫荧光或ELISA可进行快速的病*诊断。现有高敏感性和特异性的PCR检测方法和核酸杂交技术，已成为临床标本进行诊断的标准。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第95章
■预防
针对腺病*4型和7型的活疫苗已经开发出来，并且对新兵中急性呼吸道疾病的控制非常有效。这些疫苗由未减*的活病*组成，经肠溶胶囊给药。4型和7型胃肠道感染不会引起疾病，但会刺激局部和全身的抗体，这些抗体对随后由这些血清型引起的急性呼吸道疾病具有保护作用。
《哈里森感染病学（中文第1版）》
原文版面
医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于年6月正式出版
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