一个40岁的女性，患2型糖尿病10多年。4年前她发现自己有少量尿蛋白，当时血肌酐97umol/l，没有重视。她的尿蛋白逐渐加重，现在蛋白尿定量已经进展到2.8g/天，血肌酐umol/l，估算肾小球滤过25ml/min/1.73m2。肾脏B超显示双肾萎缩；血压/90mmHg；糖化血红蛋白7.6。
面对这样的情况，她该怎么办？到处寻医问药，找“灵丹妙药”降肌酐、治愈肾病吗？
今天请解新芳博士给我们讲讲慢性肾脏病的管理！解医生毕业于北京大学医学院，曾以第一作者身份在全球顶级医学杂志《柳叶刀》发表过学术论文。
慢性肾衰竭
治疗目标不是降肌酐
慢性肾脏病的特点是肾功能不断下降，肾小球滤过率越来越低。到了慢性肾衰竭阶段（肾脏功能严重减退），治疗目的不再是降低血肌酐，降低表面肌酐数值没有意义。
其实不只是肾病患者，普通人到了40岁左右，肾功能也逐年下降，每年肾小球滤过率下降约1ml/min/1.73m2。只是肾病患者比普通人要早得多、快得多。
就好比普通人和肾病患者都要走“肾功能下降”这条下坡路，路的终点是终末期肾衰竭，也就是尿*症。正常人走得速度非常慢，走一辈子也不会到达终点，但肾病患者不一样，蛋白尿、高血糖、高血压等问题像一个个加速器，推动患者很快走到了路的尽头。
肾小球滤过率大于90ml/min/1.73m2，表示肾功能处在第1阶段（慢性肾病1期）；60~89为第2阶段（慢性肾病2期）；30~59为第3阶段（慢性肾病3期）；15~29为第四阶段（慢性肾病4期），小于15为第5阶段（慢性肾病5期）。注意：普通人没有肾损伤证据的情况下，估算肾小球滤过率大于60均属于正常，不在肾脏病的分期内。
医学上，根据估算肾小球滤过率，把这段下坡路标记了5个“路标”，即肾功能5个分期。肾小球滤过率越低代表肾功能越差，肾小球滤过率可以通过抽血检查进行估算。
某终末期肾衰竭患者的生化单
肾功能标注在红框内
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文章开头这位患者估算肾小球滤过率26（不存在急性可逆转的因素），肾功能已经慢慢走到了第4个阶段，接近终点。到了这个阶段，再使劲找“灵丹妙药”降血肌酐值没有意义，有些药确实能暂时降低血肌酐，似乎提高了肾小球滤过率，但只是表面功夫而已，改变不了肾功能已经严重受损的事实。
慢性肾衰竭患者肾功能不可逆转，且持续恶化。这个阶段最重要的目标是治疗肾病各种并发症，以及减慢肾病恶化速度，并为今后透析做准备。
虽然很多肾友到了肾病4阶段、5阶段如此严重的时期才开始重视肾病，常常以为吃药把血肌酐降低就算肾病治好了，但很可惜，到头来只能不断受骗失望而归。
一条路的方向最重要，不断在不可能实现的错误方向上尝试，走得越远迷失越深。
选哪边？
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慢性肾衰竭患者
正确的治疗方向在哪里？
以文章开头的这位患者病情举例，下一步她的病情管理方向是：
生活方面的管理
1）戒烟：烟草会进一步加速肾脏损伤，并且损害心血管。戒烟可辅助延缓进入透析时间。
2）饮食：盐小于6g/天（约一啤酒瓶盖盐）。优质低蛋白，蛋白质0.6~0.8g/公斤/天→该如何理解优质低蛋白饮食？
3）运动：可承受的范围内，进行中等强度运动（如散步、慢跑、骑车、游泳），每天30~60分钟，每周4~7天。
病情及药物方面的管理
血压：目前该患者血压控制不佳，需要调整降压药方案，使目标血压达到/80mmHg。一种降压药不能达标的情况下可联合多种降压药。如ACEI或者ARB（如贝那普利）、钙离子通道阻滞剂（如硝苯地平）等药物联合使用→慢性肾脏病的降血压全攻略！肾内主任笔记。
虽然不能阻止透析的到来，但血压达标能尽可能延缓这个时间，且对心血管保护意义重大。
蛋白尿：在医生指导下，中晚期肾病，基础血钾正常，没有ACEI或ARB类药物禁忌症如双肾动脉狭窄等，依然可以尝试使用ACEI或ARB类药物降低尿蛋白，延缓肾病恶化，但需要密切监测血钾、肾功能。
血糖：糖尿病患者血糖控制目标是糖化血红蛋白小于7%，该患者血糖尚未达标，调整降糖方案。
贫血：中晚期肾病患者常有贫血，不仅影响生活质量（疲惫无力），也会加重心血管疾病。可以使用铁剂，使血红蛋白达到~g/l。因为促红细胞生成素可能增加心血管疾病风险，需要谨慎评估，如果使用促红细胞生成素，血红蛋白不宜超过~g/l。
酸中*和电解质紊乱：比如慢性肾病4期的患者常发生酸中*，碳酸氢根浓度低于20mmol/l，可使用小苏打（碳酸氢钠）治疗。口服碳酸氢钠可能有助延缓肾病进展。
矿物质和骨代谢紊乱：慢性肾脏病4期的患者常发生矿物质和骨代谢紊乱。比如磷酸盐因为肾脏排泄障碍，导致血磷升高；而维生素D转化为活性维生素D能力减弱，血钙偏低。高磷、低钙又会刺激甲状旁腺激素分泌，导致甲状旁腺亢进。
因此，该患者可能需要磷结合剂，以及补充活性维生素D等其他治疗。
透析前的准备
作为一个肾内科医生，看过太多肾友血的教训。许多肾衰竭患者治疗之初不愿意接受现实，到处寻求治愈肾衰竭的秘方，把本来救命的钱全赔上。
没有人愿意透析，但当自己的肾脏功能即将走向终点，我们还可以用透析或者肾移植来替代它工作。提前了解血液透析前的准备，比如保护上肢的血管，安排造瘘等。
如果透析不可避免，那么这件事肾友必须提前准备；
如果透析不可避免，何时准备造瘘？
很多患者通过透析治疗可以多活二三十年甚至更长的时间。今年，已经透析了43年的马赫什申请了吉尼斯世界纪录，和家人一起举办了庆祝活动，并且这个记录持续在刷新中。
肾病越早重视越好
从刚刚的分析中我们可以看到，到了慢性肾病4期、5期，肾脏不堪重负，肾友从无症状发展到各种并发症逐渐出现，要治疗的方面多得多，不像早期慢性肾病患者，可能仅仅定期监测、降低尿蛋白、血压等就可以搞定。
目前，在肾病领域很多实验研究都有突破性进展，但离治愈慢性肾病、逆转终末期肾衰竭还有很远的距离。
因此，有高血压、糖尿病、滥用药物、家族肾病史等高危肾病人群，要加强早期肾病筛查，定期查尿常规和肾功能。对于已有肾病的肾友，不要认为肾病不痛不痒就可以不管它，趁着肾功能还比较好，离“终点”还很远的情况，长期控制好蛋白尿等“加速器”。留给医生余地越多管理效果越好！
祝愿大家都能及早保护好自己的肾！
参考文献：
StageIVChronicKidneyDisease.theNewEnglandJournalofMedicine
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