变态反应性鼻炎（俗称过敏性鼻炎）和哮喘都是常见慢性疾病，会影响患者生活质量，并明显增加经济负担。
在西方国家，从年代至年代，变态反应性鼻炎的患病率增加；从年代起，哮喘患病率也开始增加。年代晚期至年代早期，许多发展中国家的哮喘和变态反应性鼻炎患病率也开始增加。
在工业化地区，尤其是城市地区，变态反应性鼻炎的患病率在不断增加，在许多工业化国家，儿童和成年人患病率为10%-30%。
国际儿童哮喘和变态反应研究(ISAAC)在98个国家约万儿童中对哮喘、鼻结膜炎和湿疹的患病率进行了系统评估。结果显示，6-7岁和13-14岁儿童鼻结膜炎的总体患病率分别为8.5%和14.6%。
变态反应性鼻炎和哮喘发病率不断增加，背后有哪些原因？循证医学数据库UpToDate临床顾问汇总了相关循证证据，快来学习吧！
人们是如何逐步认识
变态反应性鼻炎和哮喘的？
-年
美国首次报道了季节性变应性鼻炎，称为秋季卡他或称豚草枯草热(ragweedhayfever)；英国在年首次报道，即夏季卡他。
-年
英国和德国年充分认识了该疾病，美国则是到年才认识清楚。
年，发表了抗花粉“*素”免疫治疗的首篇论文。那时认为枯草热是“富人病”，劳动阶级人群中很少见，尤其是农民。
年代
变态反应性鼻炎已经非常常见，开始建立变态反应亚专科；年，弗吉尼亚大学任命了一位变态反应学和风湿病学教授。
年-年
年，纽约市发起了豚草根除运动，旨在帮助控制枯草热。但到年代早期，纽约变态反应性鼻炎患病率为10%；所以年放弃了并不能控制花粉水平的上述运动。
-年
年首次报道了哮喘患病率增加，见于-年的英国伯明翰学龄儿童。西印度群岛移民儿童的哮喘患病率更高，与尘螨致敏强烈相关。
后续10年间，新西兰、澳大利亚和日本也报道哮喘患病率增高，最常见的哮喘致敏物质均是尘螨变应原。
年代晚期普遍认为，-年间英国哮喘增加至少部分是因为屋尘螨增加。
年代至年代早期
年代晚期至年代初期，发展中国家的哮喘患病率开始升高，主要见于较富裕的城市人群。
在年代中期至年代早期，过去一年儿童自述喘鸣患病率升高，主要见于非英语语言国家。以下区域均有增加：年代症状患病率中-高地区，如拉丁美洲及东欧；以及初始调查时患病率较低的地区，如亚太地区(特别是印度尼西亚和中国)和非洲国家。许多国家的鼻-结膜炎症状患病率也同时增加。
相比之下，发展中国家或不发达国家(如埃塞俄比亚、巴布亚新几内亚、肯尼亚及尼泊尔)乡村地区哮喘仍然罕见。此外，这些人群中不一定可发现变应原致敏与呼吸系统症状或肺功能异常之间的相关性。
根据上述流行病学发现，有人提出下述问题：
在20世纪，西方国家变态反应性鼻炎患病率增加，随后哮喘患病率也增加，现在发展中国家也出现了这些情况，那么在此期间发生了什么变化？
由于变态反应性鼻炎和哮喘增加较快，所以遗传因素改变不太可能是其原因。相反，多种环境因素参与其中，包括：
卫生条件的改善
大部分寄生虫感染的根除
家庭供暖及通风的改变
生活方式变化所致的身体活动减少和饮食改变
导致变态反应性鼻炎和哮喘等特应性疾病的基因-环境相互作用非常复杂。哮喘相关基因超过种，我们假设每一基因产物都会与多种环境因素相互作用。烟草烟雾和污染等环境因素会改变DNA甲基转移酶的表达，从而可能影响机体对变应原的免疫应答。随着表观遗传学领域的兴起，人们对基因-环境相互作用的认识更多，且变态反应性疾病遗传和流行病学可能会受到显著影响。
自年以来，许多对哮喘患病率升高的讨论都假设其增加是变态反应性疾病普遍增加的直接后果，但大量证据表明，年前变态反应性鼻炎就已经很常见，且到那时患病率已趋于平稳。
因此，我们的思路是：同时考虑哮喘在变态反应性人群中增加的原因。可能因素很多，包括
广谱抗生素的广泛使用
HAV感染进一步减少
儿童针对多种疾病的免疫接种增加
饮食、运动、户外时间等生活方式的重大改变(与新型久坐性娱乐形式出现相关)
我们把这些因素分为3类(表1)，但需注意许多这些改变的作用存在重叠，且一些其他因素不符合任一类型。
表1
图1
我们认为，患病率和严重程度最高的哮喘流行(A型)(图1)需要下列因素：
1.卫生条件改善，导致可发生变态反应性疾病
生命早年暴露于感染性病原体及正常胃肠道微生物群可能影响免疫系统的发育。卫生学假说认为，卫生条件越好，微生物暴露越少，变态反应性疾病会因此增加(表1)。这就像希腊神话中的九头蛇{Hydra)：一种原理被质疑，又会出现另外一种。
*注：传说斩掉它一颗头，立刻又会生出两颗头
2.室内某一主要非哺乳动物变应原的浓度高
导致室内变应原暴露增加的家庭和生活方式改变包括：隔离增加、室内温度升高、几乎普遍采用订制的或铺满整个地板的地毯(开始于年代，但这种情况现在有一些逆转)，以及待在室内的时间增加(表1)。
尘螨在更温暖更潮湿的环境中大量繁殖。年代早期开始可测量屋内环境样本中的尘螨变应原水平，发现床上用品、地毯、沙发、窗帘以及衣物上均存在尘螨。因此，就确定了尘螨暴露水平是尘螨变应原致敏和哮喘发生的重要预测因素。
室内变应原暴露增加之后出现花粉暴露减少，原因是年代和年代开始使用空气过滤器和空调。在这之前，花粉暴露更多的原因包括人们的户外时间更多，打开窗户(有或没有窗扇)导致室内花粉暴露也更多。这可能至少部分解释了自年代中期以来，变态反应性鼻炎趋于平稳状态。
3.身体活动减少，消除了反复肺扩张的保护性作用
许多生活方式发生改变，包括户外活动时间长短、体力运动与久坐活动时间长短、膳食成分和农场动物暴露情况。
不同类型的研究表明长时间静坐有害：
●首先，流行病学研究显示，长时间观看电视的儿童肥胖和哮喘风险均增加。3岁儿童每日观看电视2小时，11岁哮喘风险加倍。
●第二，一系列实验显示肺充分扩张可降低肺阻力。正常呼吸模式包括间歇性深呼吸或叹息，且有良好证据显示，坐着看屏幕时叹息频率会明显减少。
●第三，体外研究显示，支气管平滑肌不遵循Starling定律，如果不经常拉伸，会从较短的长度就开始收缩。这些研究的作者认为，正常人的叹息频率刚好足以维持正常气道张力。长时间静坐时较低叹息频率是否会使肺发生支气管痉挛需要进一步验证。
久坐娱乐的继发性结果也非常复杂。
室内停留时间更多，变应原暴露增加。然而，室内逗留时间从18h增加至23h导致的室内变应原暴露增加量不能完全解释哮喘患病率的增加。
室内活动增加减少了日晒，继而维生素D生成减少，但维生素D缺乏与变态反应性疾病的关系较复杂，高水平和低水平维生素D均与变态反应性疾病相关，还需要进一步研究。
此外，还有其他因素可能与变态反应与哮喘有关：
空气污染的改变与部分区域哮喘患病率增加可能有很大关系。大量证据表明，在一些地区(如洛杉矶)，车辆污染对变态反应性呼吸系统疾病有影响，包括汽油发动机产物和柴油机颗粒物。另一项研究估计，每年高达24%的儿童期哮喘病例可直接归咎于交通相关空气污染。然而，一项费城的研究证实污染和哮喘死亡率之间呈明显负相关。而且，一些哮喘患病率很高且严重的地区空气污染极轻，如新西兰。此外，哮喘最初增加时，英国和美国的传统煤和硫污染正在下降。
膳食改变：
新鲜水果和蔬菜摄入减少
零食、方便食品和软饮料摄入增加
食物份量增加
但很难证明特定饮食会促成哮喘。一项研究表明，β-胡萝卜素摄入量较多可降低学龄儿童对普通食物和吸入性变应原致敏的风险，但β-胡萝卜素摄入与当前喘鸣或喘鸣表型无关。
农场、村庄、蠕虫以及其他寄生虫
暴露于农场动物与变态反应性疾病呈负相关，生命早期尤甚。此外，环境微生物暴露的多样性与哮喘风险呈负相关。
图片来源：Unsplash
环境*物
越来越多的数据显示，环境*物与变态反应/哮喘有关，如内分泌干扰物(EDCs)和邻苯二甲酸盐。这些产物可能影响免疫和呼吸系统的发育，但确切机制尚未完全确定。EDC包括抗菌物质，如三氯生、对羟基苯甲酸酯类和双酚A(BPA)。相关研究如下：
●一项研究使用-年美国NHANES成人及6岁以上儿童的数据，评估了尿液BPA或三氯生水平与枯草热或变态反应之间的关系。在小于18岁的受试者中，三氯生水平更高，存在变态反应或枯草热的几率就显著更大，但与BPA无关。
●-年NHANES中例6-18岁儿童的数据表明，气源性致敏原敏化(特异性IgE≥0.35kU/L)几率随尿液中三氯生、羟苯丙酯和羟苯丁酯的水平显著升高。此外，男性食物敏化可能性与三氯生水平正相关，但女性中无该关联。
●一项针对挪威10岁儿童的研究显示，尿三氯生水平与皮肤点刺试验或血清特异性IgE水平测评的气源性致敏原敏化和变态反应性鼻炎呈正相关。
●一个哮喘小鼠模型显示，三氯生暴露增强了对变应原(卵清蛋白)的变态反应。
●一项研究显示，妊娠期母体尿液BPA和高分子量邻苯二甲酸盐浓度越高，儿童早期出现呼吸道感染和喘鸣以及7岁时出现哮喘的风险增加。
●一项研究测定了变应性疾病高危儿童母亲的血浆三氯生和对羟苯甲酸酯水平，以及儿童3-4岁时尿液中这些化合物的水平，发现其与儿童3岁时哮喘或复发性喘鸣发生情况(医生诊断，父母报告)无关，也与体外检查确定的食物或环境致敏原敏化情况无关。本研究中一些因素可能导致分类错误，包括：部分患者可能仅仅是暂时性喘鸣，而不是哮喘诊断；血浆中较难准确检测，暴露水平也因此可能分类错误。这些可能是研究结果缺乏相关性的原因。几年后再评估可能有助于得到明确结果。
导致特应性疾病(如变态反应性鼻炎和哮喘)发生的基因-环境相互作用比较复杂。因此可以预见的是，关于这类复杂模型的不同研究得出结果大不相同。我们目前只有假说，现有证据有支持的也有反驳的，尚无确切结论。
本文内容来自UpToDate临床顾问《哮喘和变态反应性鼻炎患病率增加以及环境因素的作用》、《变应性鼻炎：临床表现、流行病学以及诊断》等专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊疗依据。
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