患儿，女，5岁，主因「咳嗽3d，加重伴发绀9h」入院患儿于3d前无明显诱因出现咳嗽，初为单声咳，有痰，不易咳出，9h前因进食辛辣食物后出现咳嗽明显加重，为阵发性连声咳嗽，严重时不能言语，有气促表现，呼吸困难，面色发绀，四肢冰冷，并且出现烦躁不安，遂就诊于当地门诊，并给予地塞米松2mg/kg静脉滴注。观察约20min后，效果欠佳，患儿仍出现呼吸困难，继而发绀明显，给予面罩吸氧无改善，并静脉推注肾上腺素（比例：1：），见患儿症状改善明显，但心率明显增快，烦躁不安症状加重明显，遂积极转入我院。患儿自发病以来，一般情况稍差，未进食水，无大小便失禁。入院查体：T：37.2℃，P：次/min，R：50次/min，Bp：/90mmHg，发育正常，营养良好，精神烦躁明显，双手抖动明显，检查不合作，鼻翼扇动，咽部充血，扁桃体II°肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，肝、脾未及，肝区无叩痛，胆囊及阑尾区无压痛及反跳痛，检查中患儿呕吐一次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物。拟诊断：急性喉炎（Ⅱ～Ⅲ度梗阻）诊治过程：1、患儿入院后，给予积极吸氧、心电监护、雾化吸入（布地奈德）、甲强龙静脉滴注治疗，及时在病床前预备气管切开及抢救准备，并及时请耳鼻喉科会诊；2、给予积极治疗后，呼吸困难症状见好转，但患儿烦躁不安、双手抖动症状仍不缓解，听诊：律齐，心率：次/min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，血压：/95mmHg，急性喉炎诊断没问题，但是为何这么高的血压及心率？脑出血？心衰？到底为什么？化验结果回报：血常规：WBC：15x/L，N：65.3%，L：23%，RBC：4.62x/L，HGB：g/L，PLT：x/L，CRP：12mg/L。再次详细询问用药史后，初诊医生竟然静脉给予肾上腺素，吓得我捏了一把汗…...幸亏没有把急性喉炎误诊为过敏性休克，否则后果将不堪设想。请示二线后，嘱临时给予卡托普利0.3mg/kg口服治疗，并嘱避免液体滴注时过快增加心脏负担，同时注意尿量，避免低血钾的发生，约20min后，患儿烦躁不安现象明显得到缓解，积极完善头颅CT：未见明显异常。增加诊断：急性喉炎（Ⅱ～Ⅲ度梗阻）肾上腺素不良反应一、过敏性休克使用肾上腺素的指征是什么？临床中，一旦决定给予肾上腺素，无论是肌肉还是静脉注射，都要充分的考虑到给药的风险，包括适应症、药物过量及用量不足。1、过敏性休克要点识别2、严重过敏反应的识别注释：中国医学救援协会办公室于年9月6日发布了关于《严重过敏反应诊断和早期治疗规范》等12项团体标准。《规范》明确将II级及以上级别过敏反应归为严重过敏反应。二、过敏性休克的使用时机1、I级，仅有皮肤粘膜与消化道表现，一般无需使用肾上腺素，以口服抗组胺药或针对哮喘治疗为主；2、II～III级，再细分为低血压/肌张力减弱、喘鸣（上呼吸道水肿阻塞）与气喘（下呼吸道痉挛）三类，均首选肾上腺素肌注；3、IV级严重过敏反应，是最为严重最为紧急的一种过敏反应，治疗原则按照心肺复苏流程，肾上腺素静脉注射。过敏性休克，肾上腺素到底能不能静脉推注？能，但分情况（1）静脉推注肾上腺素需要谨慎使用，与肌肉注射肾上腺素相比，静脉推注肾上腺素后心血管的并发症明显增多，应尽可能避免；（2）临床中，只要不是复苏，严禁肾上腺素原液静脉推注；（3）当肌肉注射和液体复苏无效时使用静脉滴注：婴幼儿及儿童：0.01mg/ml，速度：0.1ug～1ug/kg/min，增加速度为每2～3分钟增加0.05ug/kg/min，如果体重不详，初始为2～10ug/min给药；（4）血压骤降使用肌肉注射和液体复苏无效、静脉滴注不可用时可静推：0.1mg/ml，给药速度：3分钟时间推注0.05mg～0.1mg，相当于3分钟推注0.5～1.0ml稀释液；（5）心脏骤停者推荐静脉推注：用量0.5mg-1mg，使用浓度为1mg/mL（即原液），随之用20ml生理盐水冲管，单剂不超过5mg，每3-5分钟重复一次。肾上腺素剂量如何掌握（1）肌肉注射：儿童使用1：肾上腺素，每次0.01mg/kg（1mg/mL），最大量不超过0.5mg；（2）静脉推注：用于急危重患儿，如收缩压在0～40mmHg，或有严重的喉头水肿现象，儿童推荐剂量0.01mg/kg，最大剂量0.3mg，但要稀释成1：溶液，5～10min缓慢静脉推注，同时观察心律和心率。如果在5min内没有改善，重复注射同等剂量的肾上腺素。注意！肌注的药物剂量：1：，而静脉用药是1：，切不可将肌注药物直接静脉用药（若不稀释，则患者很有可能被「秒杀」）。肾上腺素治疗时多选择仰卧位（呕吐者建议左侧卧位，呼吸困难者可以45°坐位），抬高下肢以改善低血压。（3）补液要记牢对于过敏性休克的病人，循环系统尚不稳定，严重的急危重患儿，如收缩压在0～40mmHg时，有效循环容量较少，推注肾上腺素后效果较差，故在给予肾上腺素静脉推注后，需要补液支持以达到有效循环容量的充足，否则肾上腺素是无效的。1）临床中通常给予0.9%氯化钠注射液，起始量为10～20min内输入20ml/kg，必要时可重复使用（对于心肺疾患病人、心衰病人要注意输液速度）；2）如低血压持续存在，予以肾上腺素2～4ug/kg/min或多巴胺2～10ug/kg/min持续持续静脉滴注以维持血压；输液反应时应用肾上腺素应慎重输液反应并不是速发型过敏反应，使用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，因肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压作用，故临床中多用于速发型过敏反应，实际在临床中，在一时间并不能完全判断出是输液反应还是速发型过敏反应，宁可使用甲强龙、地塞米松等激素类药物，也要慎用应用肾上腺素。时刻注意肾上腺素的不良反应肾上腺素的主要不良反应是刺激心脏、血管，引起心、脑血管的一系列不良反应（1）在给予治疗量的同时，也可能会出现焦虑不安、心悸、血压升高、震颤、无力、眩晕、头痛、呕吐及四肢发冷，有时甚至可引起心律失常，严重者可由于心室颤动而致死；（2）用量过大或肌肉注射误入血管后，而可引起血压突然升高而导致脑出血的发生。过敏反应错误处理（1）H1抗组胺药科缓解瘙痒和荨麻疹，但不能缓解喘鸣、呼吸急促、喘息、胃肠道症状（腹痛），也不能纠正低血压或休克，不能替代肾上腺素；（2）对于严重支气管痉挛患儿，支气管扩张剂（如沙丁胺醇）只能作为肾上腺素的辅助治疗，不能预防和缓解上呼吸道水肿、低血压及休克，依然不能替代肾上腺素。
策划：Rabbit
题图来源：站酷海洛
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